Sozialmedizinische Nachsorge

Die passgenauen und wirkungsvollen Hilfen, die erforderlich sind, um eine gesunde Kindesentwicklung zu befördern, erreichen die Kinder so früh wie möglich. Die Nachsorge ist dann erfolgreich, wenn eine Teilhabe der betroffenen Kinder und eine weitestgehend ungestörte Entwicklung gesichert werden. Auch aus einer gesamtgesellschaftlichen Public-Health-Perspektive ist der nachhaltige Erfolg einer teuren und qualitativ hochwertigen Krankenhaustherapie ein wichtiges Ziel. Die Implementierung der Nachsorgeeinrichtung im klinischen Entlassungsmanagement soll zudem zu einer höheren Sensibilität für die Bedeutung von psychosozialen Belastungen der Familie und daraus resultierenden negativen Gesundheitsfolgen für das betroffene Kind führen.

Die systemische Wirkung (Impact) ist an der Stärkung der familiären Kompetenzen, einer verbesserten Teilhabe der Kinder, z. B. in Form der erfolgreichen Integration in das Bildungssystem (Kita, Schule), und dadurch gerechterer Aufwachsensbedingungen für diese Kinder zu erkennen.

Die Zielgruppe der Sozialmedizinischen Nachsorge umfasst Kinder und Jugendliche nach ihrer Entlassung aus der Klinik oder Rehabilitationseinrichtung. Vor allem sehr kleine Früh- und kranke Neugeborene sowie Kinder und Jugendliche mit Diabetes mellitus werden unterstützt. Darüber hinaus können andere akut und schwerst erkrankte Kinder und Jugendliche – wie schwer brandverletzte Kinder, Kinder mit schweren Atemwegs- und Infektionserkrankungen, Kinder mit neurologischen Erkrankungen sowie kinderchirurgische Patient*innen, insbesondere mit Gesichtsfehlbildungen, und Neugeborene mit Trisomie 21 – vom Angebot der Nachsorge profitieren.

Die Nachsorge schließt die Lücke zwischen stationärer und ambulanter Behandlung.

Die Stiftung SeeYou verfolgt das Ziel, allen Familien mit Bedarf an Sozialmedizinischer Nachsorge ein entsprechendes Angebot bei deren Entlassung aus dem Wilhelmstift zu unterbreiten. Auch Patient*innen aus anderen Kliniken, die im Einzugsbereich der Stiftung SeeYou wohnen, können eine entsprechende Unterstützung erhalten.

Zeigt sich bei Kindern, die im Katholischen Kinderkrankenhaus Wilhelmstift oder in kooperierenden Kliniken behandelt werden, ein komplexer Interventionsbedarf bei gleichzeitig ungünstigen Umweltbedingungen, wird rechtzeitig vor der Entlassung (maximal fünf Tage vorher) von den behandelnden Ärzt*innen Sozialmedizinische Nachsorge verordnet.

Die Krankenkasse genehmigt die Sozialmedizinische Nachsorge nach Möglichkeit innerhalb von sieben Arbeitstagen und beauftragt SeeYou mit der Leistungserbringung. Die Stiftung kann zur Analyse des Unterstützungsbedarfs und der Erstellung eines Hilfeplans auch schon in den letzten Tagen des stationären Aufenthaltes aktiv in das Entlassungsmanagement eingebunden werden. 

Nach der Entlassung aus der Krankenhausbehandlung betreuen die Nachsorgemitarbeiter*innen die Patient*innen und deren Familien im Wesentlichen aufsuchend in ihrem persönlichen Umfeld. Sie leiten an, vernetzen zu Versorgungseinrichtungen, welche die Betreuung ggf. langfristig sicherstellen, und motivieren die Familien zur Inanspruchnahme der verordneten Leistungen.

Die Nachsorge endet dann, wenn die Familie die notwendige Versorgungskompetenz aufgebaut hat und die Vernetzung zu den benötigten Hilfseinrichtungen erfolgt ist, in der Regel innerhalb von zwölf Wochen nach der Entlassung aus der Klinik.

Die Sozialmedizinische Nachsorge stellt den reibungslosen Übergang aus der Klinik in die häusliche und ambulante Versorgung sicher. Die räumliche Nähe der Stiftung SeeYou zum Katholischen Kinderkrankenhaus Wilhelmstift sorgt für eine enge Zusammenarbeit mit dem Krankenhaus und einen reibungslosen Informationsfluss. Die Pflegekräfte sind z. T. sowohl in der Klinik als auch bei SeeYou tätig, was den Aufbau einer vertrauensvollen Beziehung zu den Familien ermöglicht.
Im Rahmen der Sozialmedizinischen Nachsorge werden mit der Familie und beteiligten externen Personen bzw. Institutionen (Hebammen, Pädiater*innen, Physiotherapeut*innen, Diabetolog*innen, Psycholog*innen, Ämtern und Behörden) Ziele und Maßnahmen erarbeitet, die im weiteren Verlauf überprüft und ggf. angepasst werden. Die aufsuchende Hilfe schafft ein hohes Maß an Vertrauen. Der Einblick in die häusliche Umgebung erlaubt neben der Einschätzung der Lebensumstände eine erweiterte Beobachtung der Interaktionen innerhalb der Familie sowie die Erfassung weiterer Belastungsfaktoren.

Die Betreuung erfolgt schwerpunktmäßig im häuslichen Bereich. Die Eltern erhalten umfassende Unterstützung bei der medizinischen Therapie ihres Kindes, z. B. werden sie bei der Medikamentengabe oder der Ernährung ihres Kindes angeleitet oder die Mitarbeitenden von SeeYou erklären komplexe medizinische Interventionen wie die Bedienung einer Insulinpumpe. Auch der sichere Umgang mit einem Heimmonitor wird eingeübt. Die Familien erhalten außerdem Unterstützung bei sozialen Fragen wie der Beantragung eines Pflegegrades oder Schwerbehindertenausweises. Weitere wichtige Teile der Nachsorge sind Vernetzung und Anbindung im Gesundheitssystem: zu niedergelassenen Kinderärzt*innen, Frühförderstellen und/oder Physiotherapeut*innen. Das Gedeihen des Kindes wird sorgfältig beobachtet. Das regelmäßige Wiegen von Säuglingen gehört dazu. Eine gute Eltern-Kind-Bindung wird gefördert. Die Leistung wird von einem multiprofessionellen Team erbracht, sodass unterschiedlichste Bedarfe von Familien erkannt sowie angesprochen und hierfür geeignete Hilfen initiiert werden können.

Zur Förderung der kognitiven, emotionalen, sozialen und verhaltensbezogenen Kompetenzen im Umgang mit den Anforderungen aus Krankheitssituation und Behandlung sowie zur Stärkung der familiären Selbstversorgungskompetenz werden folgende Prozesse sichergestellt:

Analyse des Unterstützungsbedarfs, d. h. Erstellung eines Hilfeplans unter Berücksichtigung der familiären Situation sowie des Lebenskontextes von Patient*innen und ihren Angehörigen.

Zur Koordinierung der verordneten Leistungen gehört u. a., den Familien die regionalen Versorgungsangebote darzustellen und den Kontakt zu weiteren Leistungserbringer*innen anzubahnen.

Anleitung und Motivation, u. a. zur Durchführung der Behandlung und Inanspruchnahme verordneter Maßnahmen sowie zur Förderung des Krankheitsverständnisses.

Methodisch erfolgt die Hilfeleistung durch das Case-Management mit den Merkmalen der Bedarfs-, Familien- und Ressourcenorientierung, Ganzheitlichkeit, Wissenschaftlichkeit und Wirtschaftlichkeit. Im Umfeld der Familie bereits verfügbare Hilfsangebote werden vernetzt, fehlende Maßnahmen durch Aufbau entsprechender Angebote ergänzt. Die Methode des Case-Managements gliedert sich in die Teilprozesse Intake, Assessment, Hilfeplanung, Durchführung, Monitoring und Evaluation, die nachfolgend einzeln erläutert werden.

Intake

Der Kontakt zu den betroffenen Familien wird, erleichtert durch die räumliche sowie persönliche Nähe zwischen Stiftung und Kinderkrankenhaus, rasch und niedrigschwellig angebahnt. Im Rahmen eines Konsils (Beratung mehrerer Ärzt*innen über einen Krankheitsfall) wird der Auftrag zur Sozialmedizinischen Nachsorge in der Regel schon während des Klinikaufenthaltes erteilt. Patient*innen/Familien mit anderen Bedarfen werden von der Klinik, z. B. dem Kliniksozialdienst, mit anderen Hilfseinrichtungen vernetzt.

Assessment

Meist noch während der stationären Behandlung erfolgen eine umfassende Familienanamnese sowie eine Analyse der Situation der Familie und des jeweiligen Unterstützungsbedarfes. Dies erfolgt unter Berücksichtigung der vorhandenen und zu fördernden Ressourcen.

Dabei werden die notwendigen Versorgungsmaßnahmen für das akut / chronisch kranke Kind und der Auswirkungen von bestehenden psychosozialen Problemen auf die Behandlung erfasst. Parameter wie Selbstversorgungskompetenz, Eltern-Kind-Interaktion sowie Grad der vorhandenen Vernetzung werden ermittelt. Diese Informationen bilden die Grundlage einer Zielvereinbarung und Hilfeplanerstellung mit der Familie.

Die Dokumentation der Ressourcen- und Problemanalyse erfolgt nach den Grundsätzen der International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) zur Beschreibung des funktionalen Gesundheitszustandes, der Behinderung, der sozialen Beeinträchtigung und der relevanten Umgebungsfaktoren der Patient*innen.

Hilfeplanung und -umsetzung

Ausgehend von der Problem- und Ressourcenanalyse werden Ziele definiert und zwischen Nachsorgemitarbeiter*innen und Patientenfamilie konkrete Vereinbarungen zur Umsetzung der Ziele geschlossen. Diese Ziele und Interventionen werden in einem Hilfeplan festgehalten.

Die Aufstellung des Hilfeplans erfolgt in enger Abstimmung aller Beteiligten. Die vereinbarten Ziele und Interventionen bilden im Hilfeplan die Grundlage der umzusetzenden Hilfen. Der Hilfeplan wird in regelmäßigen Abständen auf seine Gültigkeit überprüft und ggf. aktualisiert.

Bei der Umsetzung der Sozialmedizinischen Nachsorge durch SeeYou werden die in der Hilfeplanung erarbeiteten und festgelegten Maßnahmen sowie Interventionen durchgeführt. Hierbei bilden die Kernprozesse Beratung, Motivation, Anleitung, Vernetzung, Monitoring und Evaluation die Grundpfeiler der Nachsorge.

Beendigung der Nachsorgemaßnahmen / Evaluation

Nach einer meist intensiven Unterstützungsphase zu Beginn der Nachsorge wird der Kontakt langsam eingeschränkt und die Familie so in die Selbstständigkeit begleitet. Die Nachsorge endet mit der Erreichung der Ziele und der Integration von Erkrankung und Therapie in den Alltag. Der Abschluss erfolgt in Übereinstimmung mit der Familie. Im Abstand von vier bis acht Wochen wird die Familie erneut kontaktiert, um den Erfolg der Maßnahme zu evaluieren und ggf. neuerlichen Unterstützungsbedarf zu erkennen. Zudem werden durch eine bundesweite Evaluation sowohl bei den Familien als auch den Nachsorgemitarbeitenden die Kompetenz der Familie und der Erfolg der Nachsorgeleistungen erfragt.

Für die Sozialmedizinische Nachsorge setzt SeeYou ein seit Jahren stabiles multiprofessionelles Team ein. 

Personal der Stiftung SeeYou

• Teamleitung 
• Gesundheits- & Kinderkrankenpfleger*innen / Case-Management – multidisziplinäres Kernteam (u. a. zwei Diabetesfachberaterinnen; Kapazität 2024 zeitweise eingeschränkt durch Stationseinsatz / Weiterbildung)
• Psychosozialer Dienst – Psychologin und Sozialpädagogin (neu) seit 01. 12. 2024, ergänzt Familienberatung & Netzwerkarbeit
• Qualitätsmanagement bedarfsorientiert abrufbar
• Verwaltung  z.T. shared-services mit dem Kath. Kinderkrankenhaus Wilhelmstift (KKW); sichern Abrechnung, IT-Support und Spendenverwaltung 
• Teamassistenz 

Ausstattung und Räumlichkeiten

• Barrierefreie Büros & Besprechungsräume im PATRIZIA KinderHaus sowie Nutzung der Klinik-Infrastruktur des KKW (Sozialvisite, Dienstfahrzeuge) 

Digitale Ressourcen

• Dokumentations- & Prozesssoftware Symdok im Vollbetrieb seit 01. 01. 2024 – ersetzt zwei Testsysteme, ermöglicht strukturierte Hilfepläne & KPI-Monitoring
• Pilot-Workflow für digitale Konsile & Checklisten; Telefon-Dolmetscherdienst Triaphon für barrierearme Beratung

Weitere relevante Ressourcen

• Hohe fachliche Expertise (Pflege, Pädagogik, Medizin, QM) und dichte sozial¬räumliche Vernetzung im Hamburger Osten
• Spendenmittel sichern frühe Intervention bei nicht versicherten Kindern vor formaler Kassen-genehmigung
• Erfolgreiche Kooperation mit der Diabetes-Stiftung Winsen für Schulungen von Lehr- & Erziehungs¬kräften zu Typ-1-Diabete

Für die Sozialmedizinische Nachsorge setzt SeeYou auch 2024 ein engagiertes, inter-professionelles Team ein, das dank neuer Digitaltools und zusätzlicher Sozialpädagogik noch passgenauer auf die Bedarfe belasteter Familien reagieren kann.

Unverändert schwächer fiel – bedingt durch die anhaltend angespannte kinderärztliche Versorgung im Hamburger Osten – die Zielerreichung bei der „medizinisch-pflegerischen Sicherstellung“ aus, weshalb hier 2025 erneut ein Schwerpunkt auf Netzwerkpflege und Wegbegleitung zu Fachärzt*innen gelegt wird. Parallel gaben 8 Familien (2023: 13) ein Feedback ab; alle würden die Nachsorge weiterempfehlen und hoben insbesondere die empathische Begleitung und die alltagspraktische Entlastung hervor.

Versorgungssetting und Reichweite
Der Anteil aufsuchender Einsätze im häuslichen Umfeld stieg weiter auf 75,8 % (2023: 70,5 %), während Kliniktermine auf 3,7 % zurückgingen. Telefonische Kontakte wurden mit 11 % häufiger genutzt (2023: 6,6 %). Ergänzend fanden 39 Gruppenschulungen statt (2023: 27). Die Verschiebung unterstreicht das Ziel, Versorgungsangebote möglichst in den Lebensalltag der Familien zu integrieren.

Psychische Gesundheit stärken
Zur Früherkennung von Belastungen wurden 87 EPDS-Screenings durchgeführt (2023: 111); 48 Familien nahmen das sich anschließende Beratungsgespräch an (Uptake 58 % vs. 45 %). Damit konnten mehr Mütter/Väter frühzeitig an passende Unterstützungsangebote angebunden werden.
Effizienz der Leistungsprozesse
•    Genehmigungsquote: 96 % (2023: 91,2 %)
•    Median-Bearbeitungszeit der Krankenkassen: 6 Tage (2023: 8 Tage)
•    94 % der genehmigten Einheiten wurden tatsächlich abgerufen.
Die verbesserte Quote und kürzere Entscheidungswege sind direkte Effekte aus standardisierten Checklisten und konsequenter Antragsnachverfolgung.

Digitalisierung und Qualitätssicherung
Seit 01.01.2024 arbeitet das Team mit der neuen Dokumentationssoftware Symdok. Einheitliche Hilfeplan-Vorlagen, automatisierte Auswertungen und ein QS-Dashboard verkürzen die Dokumentationszeit, erleichtern Benchmarking und schaffen Transparenz für interne Audits.
Begleitend wurden alle Pflicht-Mitarbeitendengespräche durchgeführt (Quote 100 %).

Beschwerdemanagement und Audits
Im Berichtsjahr wurden keine formalen Beschwerden registriert. Die turnusgemäßen internen Audits bestätigten die Wirksamkeit getroffener Korrektur- und Vorbeugemaßnahmen; Optimierungspotenziale (z. B. Handbuch Symdok) sind in den Qualitätszielen 2025 verankert.

Fazit
Trotz personeller Engpässe und anhaltender Rahmenbedingungen (Fachärztemangel, stagnierende Vergütung) zeigt die Wirkungsmessung 2024 eine stabile bis verbesserte Versorgungsqualität. Die Kombination aus aufsuchender Arbeit, systematischer Digitalisierung und gezielter Netzwerkpflege erhöht nachweislich die Versorgungskompetenz der Familien und festigt die Anschlussversorgung – was die 100 % Weiterempfehlungsrate eindrucksvoll bestätigt.

Pflegekurse können daher sowohl während eines stationären Aufenthaltes als auch nach der Entlassung aus dem Krankenhaus sinnvoll sein. Während der Krankenhausbehandlung können dadurch schon in der Klinik Angehörige in die pflegerische Versorgung der Patient*innen eingebunden werden. Dies kann insbesondere bei pädiatrischen Patient*innen durch wirkungsvolles elterliches Empowerment überhaupt erst die Voraussetzungen für eine Entlassung aus der Klinik schaffen.

Ein stationärer Aufenthalt ist eine Voraussetzung für die spätestens sechs Wochen nach der Entlassung beginnende Leistung. Die Teilnahme ist für die Angehörigen freiwillig und kostenlos. Pflegekurse kommen dann infrage, wenn ein hoher Pflegebedarf besteht, der mit entsprechender Schulung durch ehrenamtliche Pflegepersonen zu leisten ist.

Die Pflegekurskonzeption orientiert sich an den sogenannten „Aktivitäten des täglichen Lebens“, die in 14 Modulen abgebildet und entsprechend vermittelt werden. Kursteilnehmer*innen können kostenlos an einem, mehreren oder allen Modulen der Pflegekurse teilnehmen. Einzel- und Gruppenschulung während des stationären Aufenthaltes oder eine individuelle Einzelschulung, auch in der häuslichen Umgebung, sind möglich. Die Module dauern jeweils 45 Minuten.

Wird die Bezugsperson noch während des stationären Aufenthaltes in der Pflege des zu versorgenden Kindes geschult, übernimmt sie mit der Durchführung der pflegerischen Aufgabe Verantwortung und gewinnt Sicherheit. In dem Fall ist zugleich ein besseres Therapieverständnis zu erwarten, was wiederum die Umsetzung und Akzeptanz verbessert. Zudem kann dadurch die Eltern-Kind-Bindung gefestigt werden. Im besten Fall führt dies zu einer Verkürzung des Krankenhausaufenthaltes bzw. verhindert in der Folge Krankenhausaufenthalte. Daneben führt dies zu einer Entlastung des ärztlichen Teams, da geschulte Pflegeexpert*innen mit großer fachlicher Expertise die Pflegekurse durchführen und medizinische Therapien / ärztliche Anordnungen mit viel Zeit in Ruhe erklären können. Pflegekurse ermöglichen eine umfangreiche und individuelle Beratung.

Seit April 2020 ergänzt das Angebot der Pflegekurse das Leistungszentrum der Stiftung SeeYou. Die Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger*innen der Sozialmedizinischen Nachsorge bieten diese Kurse bei Bedarf an.

Seit April 2020 ergänzt das Angebot der Pflegekurse das Leistungsportfolio der Stiftung SeeYou. Die Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger*innen der Sozialmedizinischen Nachsorge bieten diese Kurse bedarfsorientiert an. Im Jahr 2024 wurden insgesamt 409 Einheiten individueller Pflegeberatung durchgeführt – (2023: 655 Einheiten). Der Rückgang der erbrachten Einheiten ist im Wesentlichen auf reduzierte Personalressourcen sowie eine geringere Zahl an Anfragen zurückzuführen. Trotz dieser Einschränkungen konnten die Pflegekurse weiterhin bedarfsgerecht angeboten und durchgeführt wer-den. 
Von den erbrachten Leistungen fanden 75,8% Prozent im häuslichen Umfeld statt (2023: 70,5%), 11% Prozent telefonisch (2023: 6,6%) und 3,7% Prozent in der Klinik (2023: 18,8 %). Der Anteil der Grup-penschulungen lag mit 39 durchgeführten Kursen (9,5%) über dem Vorjahresniveau (2023: 27 Grup-penschulungen).