Sozialmedizinische Nachsorge

Die passgenauen und wirkungsvollen Hilfen, die erforderlich sind, um eine gesunde Kindesentwicklung zu befördern, erreichen die Kinder so früh wie möglich. Die Nachsorge ist dann erfolgreich, wenn eine Teilhabe der betroffenen Kinder und eine weitestgehend ungestörte Entwicklung gesichert werden. Auch aus einer gesamtgesellschaftlichen Public-Health-Perspektive ist der nachhaltige Erfolg einer teuren und qualitativ hochwertigen Krankenhaustherapie ein wichtiges Ziel. Die Implementierung der Nachsorgeeinrichtung im klinischen Entlassungsmanagement soll zudem zu einer höheren Sensibilität für die Bedeutung von psychosozialen Belastungen der Familie und daraus resultierenden negativen Gesundheitsfolgen für das betroffene Kind führen.

Die systemische Wirkung (Impact) ist an der Stärkung der familiären Kompetenzen, einer verbesserten Teilhabe der Kinder, z. B. in Form der erfolgreichen Integration in das Bildungssystem (Kita, Schule), und dadurch gerechterer Aufwachsensbedingungen für diese Kinder zu erkennen.

Zielgruppe der Sozialmedizinischen Nachsorge sind Kinder und Jugendliche nach ihrer Entlassung aus der Klinik oder Rehabilitationseinrichtung. Vor allem sehr kleine Früh- und kranke Neugeborene sowie Kinder und Jugendliche mit Diabetes mellitus werden unterstützt. Darüber hinaus können andere akut und schwerst erkrankte Kinder und Jugendliche – wie schwer brandverletzte Kinder, Kinder mit schweren Atemwegs- und Infektionserkrankungen, Kinder mit neurologischen Erkrankungen sowie kinderchirurgische Patient*innen, insbesondere mit Gesichtsfehlbildungen, und Neugeborene mit Trisomie 21 – vom Angebot der Nachsorge profitieren. Die Nachsorge schließt die Lücke zwischen stationärer und ambulanter Behandlung.

Die Stiftung SeeYou verfolgt das Ziel, allen Familien mit Bedarf an Sozialmedizinischer Nachsorge ein entsprechendes Angebot bei deren Entlassung aus dem Wilhelmstift zu unterbreiten. Auch Patient*innen aus anderen Kliniken, die im Einzugsbereich der Stiftung SeeYou wohnen, können Unterstützung erhalten.

Zeigt sich bei Kindern, die im Katholischen Kinderkrankenhaus Wilhelmstift oder in kooperierenden Kliniken behandelt werden, ein komplexer Interventionsbedarf bei gleichzeitig ungünstigen Umweltbedingungen, wird rechtzeitig vor der Entlassung (maximal fünf Tage vorher) von den behandelnden Ärzt*innen Sozialmedizinische Nachsorge verordnet.

Die Stiftung kann zur Analyse des Unterstützungsbedarfs und der Erstellung eines Hilfeplans auch schon in den letzten Tagen des stationären Aufenthaltes aktiv in das Entlassungsmanagement eingebunden werden.

Nach der Entlassung aus der Krankenhausbehandlung betreuen die Nachsorgemitarbeiter*innen die Patient*innen und deren Familien im Wesentlichen aufsuchend in ihrem persönlichen Umfeld. Sie leiten an, vernetzen zu Versorgungseinrichtungen, welche die Betreuung ggf. langfristig sicherstellen, und motivieren die Familien zur Inanspruchnahme der verordneten Leistungen.

Die Nachsorge endet dann, wenn die Familie die notwendige Versorgungskompetenz aufgebaut hat und die Vernetzung zu den benötigten Hilfseinrichtungen erfolgt ist, in der Regel innerhalb von zwölf Wochen nach der Entlassung aus der Klinik.

Die Sozialmedizinische Nachsorge stellt den reibungslosen Übergang aus der Klinik in die häusliche und ambulante Versorgung sicher. Die räumliche Nähe der Stiftung SeeYou zum Katholischen Kinderkrankenhaus Wilhelmstift sorgt für eine enge Zusammenarbeit mit dem Krankenhaus und einen reibungslosen Informationsfluss. Die Pflegekräfte sind z. T. sowohl in der Klinik als auch bei SeeYou tätig, was den Aufbau einer vertrauensvollen Beziehung zu den Familien ermöglicht.
Im Rahmen der Sozialmedizinischen Nachsorge werden mit der Familie und externen beteiligten Personen bzw. Institutionen (Hebammen, Pädiater*innen, Physiotherapeut*innen, Diabetolog*innen, Psycholog*innen, Ämtern und Behörden) Ziele und Maßnahmen erarbeitet, die im weiteren Verlauf überprüft und ggf. angepasst werden. Die aufsuchende Hilfe schafft ein hohes Maß an Vertrauen. Der Einblick in die häusliche Umgebung erlaubt neben der Einschätzung der Lebensumstände eine erweiterte Beobachtung der Interaktionen innerhalb der Familie sowie die Erfassung weiterer Belastungsfaktoren.

Die Betreuung erfolgt schwerpunktmäßig im häuslichen Bereich. Die Eltern erhalten umfassende Unterstützung bei der medizinischen Therapie ihres Kindes, z. B. werden sie bei der Medikamentengabe oder Ernährung ihres Kindes angeleitet oder die Mitarbeitenden von SeeYou erklären komplexe medizinische Interventionen wie die Bedienung einer Insulinpumpe. Auch der sichere Umgang mit einem Heimmonitor wird eingeübt. Die Familien erhalten außerdem Unterstützung bei sozialen Fragen wie der Beantragung eines Pflegegrades oder Schwerbehindertenausweises. Weitere wichtige Teile der Nachsorge sind Vernetzung und Anbindung im Gesundheitssystem; niedergelassene Kinderärzt*innen, Frühförderstellen oder Physiotherapeut*innen. Das Gedeihen des Kindes wird sorgfältig beobachtet. Regelmäßiges Wiegen bei Säuglingen gehört dazu. Eine gute Eltern-Kind-Bindung wird gefördert. Die Leistung wird von einem multiprofessionellen Team erbracht, sodass unterschiedlichste Bedarfe von Familien erkannt sowie angesprochen und geeignete Hilfen initiiert werden können.

Zur Förderung der kognitiven, emotionalen, sozialen und verhaltensbezogenen Kompetenzen im Umgang mit den Anforderungen aus Krankheitssituation und Behandlung sowie zur Stärkung der familiären Selbstversorgungskompetenz werden folgende Prozesse sichergestellt:

Analyse des Unterstützungsbedarfs, d. h. Erstellung eines Hilfeplans unter Berücksichtigung der familiären Situation sowie des Lebenskontextes von Patient*innen und ihren Angehörigen.

Zur Koordinierung der verordneten Leistungen gehört u. a., den Familien die regionalen Versorgungsangebote darzustellen und den Kontakt zu weiteren Leistungserbringer*innen anzubahnen.

Anleitung und Motivation, u. a. zur Durchführung der Behandlung und Inanspruchnahme verordneter Maßnahmen sowie zur Förderung des Krankheitsverständnisses.

Methodisch erfolgt die Hilfeleistung durch das Case-Management mit den Merkmalen der Bedarfs-, Familien- und Ressourcenorientierung, Ganzheitlichkeit, Wissenschaftlichkeit und Wirtschaftlichkeit. Im Umfeld der Familie bereits verfügbare Hilfsangebote werden vernetzt, fehlende Maßnahmen durch Aufbau entsprechender Angebote ergänzt. Die Methode des Case-Managements gliedert sich in die Teilprozesse Intake, Assessment, Hilfeplanung, Durchführung, Monitoring und Evaluation, die nachfolgend einzeln erläutert werden.

Intake

Der Kontakt zu den betroffenen Familien wird, erleichtert durch die räumliche sowie persönliche Nähe zwischen Stiftung und Kinderkrankenhaus, rasch und niedrigschwellig angebahnt. Im Rahmen eines Konsils (Beratung mehrerer Ärzt*innen über einen Krankheitsfall) wird der Auftrag zur Sozialmedizinischen Nachsorge in der Regel schon während des Klinikaufenthaltes erteilt. Patient*innen / Familien mit anderen Bedarfen werden von der Klinik, z. B. dem Kliniksozialdienst, mit anderen Hilfseinrichtungen vernetzt.

Assessment

Meist noch während der stationären Behandlung erfolgen eine umfassende Familienanamnese sowie eine Analyse der Situation der Familie und des jeweiligen Unterstützungsbedarfes. Dies erfolgt unter Berücksichtigung der vorhandenen und zu fördernden Ressourcen.

Dieses Assessment erfolgt unter Berücksichtigung der notwendigen Versorgungsmaßnahmen für das akut / chronisch kranke Kind und der Auswirkungen von bestehenden psychosozialen Problemen auf die Behandlung. Parameter wie Selbstversorgungskompetenz, Eltern-Kind-Interaktion sowie Grad der vorhandenen Vernetzung werden ermittelt.

Die Dokumentation der Ressourcen- und Problemanalyse erfolgt nach den Grundsätzen der International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) zur Beschreibung des funktionalen Gesundheitszustandes, der Behinderung, der sozialen Beeinträchtigung und der relevanten Umgebungsfaktoren der Patient*innen.

Erstere bildet die Grundlage einer Zielvereinbarung und Hilfeplanerstellung.

Hilfeplanung und -umsetzung

Ausgehend von der Problem- und Ressourcenanalyse werden Ziele definiert und zwischen Nachsorgemitarbeiter*innen und Patientenfamilie konkrete Vereinbarungen zur Umsetzung der Ziele geschlossen. Diese Ziele und Interventionen werden in einem Hilfeplan festgehalten.

Die Aufstellung des Hilfeplans erfolgt in enger Abstimmung aller Beteiligten. Die vereinbarten Ziele und Interventionen bilden im Hilfeplan die Grundlage der umzusetzenden Hilfen. Der Hilfeplan wird in regelmäßigen Abständen auf seine Gültigkeit überprüft und ggf. aktualisiert.

Bei der Umsetzung der Sozialmedizinischen Nachsorge durch SeeYou werden die in der Hilfeplanung erarbeiteten und festgelegten Maßnahmen sowie Interventionen durchgeführt. Hierbei bilden die Kernprozesse Beratung, Motivation, Anleitung, Vernetzung, Monitoring und Evaluation die Grundpfeiler der Nachsorge.

Beendigung der Nachsorgemaßnahmen / Evaluation

Nach einer meist intensiven Unterstützungsphase zu Beginn der Nachsorge wird der Kontakt langsam eingeschränkt und die Familie wird so in die Selbstständigkeit begleitet. Die Nachsorge endet mit der Erreichung der Ziele und der Integration von Erkrankung und Therapie in den Alltag. Der Abschluss erfolgt in Übereinstimmung mit der Familie. Im Abstand von vier bis acht Wochen wird die Familie erneut kontaktiert, um den Erfolg der Maßnahme zu evaluieren und ggf. neuerlichen Unterstützungsbedarf zu erkennen. Zudem werden durch eine bundesweite Evaluation sowohl bei den Familien als auch den Nachsorgemitarbeitenden die Kompetenz der Familie und der Erfolg der Nachsorgeleistungen erfragt.

Insgesamt wurden 2021 17 Anträge abgelehnt. Auffällig sind hierbei nach wie vor einzelne Krankenkassen. Eine sehr hohe Ablehnungsquote haben die IKK classic (3 von 3 abgelehnt), die IKK Sachsen (2 von 2 abgelehnt) und die AOK Niedersachsen (3 von 5 abgelehnt). Insgesamt wurden rund 20 Widersprüche nach Antragsablehnung eingelegt, davon waren nur zwei erfolgreich. Diese Entwicklung wird engmaschig überwacht und in Einzelfällen der direkte Kontakt zu den Kassen gesucht.
Die Bearbeitungsdauer der Anträge durch die Krankenkassen ist mit durchschnittlich 8,7 Tagen im Vergleich zum Vorjahr (2020: 8,5 Tage) konstant, der Median liegt bei 6 Tagen. Dies verdeutlicht, dass einige wenige Kassen teilweise extrem lange Bearbeitungszeiträume aufweisen. Erschwerend kommt hinzu, dass immer mehr Kindern zum Entlassungszeitpunkt eine gesetzliche Krankenversicherung fehlt. Dies verzögert den Prozess der Antragsstellung erheblich und verhindert so oftmals eine zeitgerechte Leistungserbringung.

Die Ursachen für eine fehlende Krankenversicherung sind zum einen der unklare Aufenthaltsstatus vieler Familien. Zum anderen konnten die Behörden pandemiebedingt nicht persönlich aufgesucht werden. Beides behinderte die rechtzeitige Ausstellung der Geburtsurkunde als Voraussetzung für einen Antrag auf Mitgliedschaft bei der Krankenkasse. Dadurch kann auch eine Leistung wie die Sozialmedizinische Nachsorge nicht beantragt werden. Zudem führte die Tatsache, dass viele Krankenkassenmitarbeitende während der Pandemie im Homeoffice arbeiteten, zu Verzögerungen bei den Bearbeitungsprozessen. Das Nachsorgeteam ist diesem Missstand dadurch begegnet, dass es oftmals auch ohne Antragsbewilligung der Kassen mit der Unterstützung begonnen hat. Möglich ist dies jedoch nur durch entsprechende Spenden.

Die Diabetesberaterinnen der Stiftung SeeYou führten im Jahr 2021 insgesamt 60 Diabetes-Schulungen durch (2020: 18 Schulungen). Diese starke Zunahme ist zum einen durch personelle Verstärkung zu erklären, zum anderen durch das Angebot der Gruppenschulungen im Rahmen der Pflegekurse. In den Schulungen werden Erzieher*innen und Lehrer*innen geschult, welche ein an Diabetes Typ 1 erkranktes Kind betreuen. Schulungsinhalte sind beispielsweise folgende: die Symptome einer Über- oder Unterzuckerung zu erkennen, das Kind bei den Blutzuckermessungen und dem Handling der Insulingaben / -pumpen zu unterstützen. Ziel ist es, den betreuenden Bezugspersonen Sicherheit zu geben und den Kindern dadurch eine Teilhabe zum Beispiel an Klassenausflügen / -reisen oder Sportveranstaltungen zu ermöglichen.

Die bedarfsgerechte Beratung von Müttern mit postpartaler Depression sowie deren Vernetzung in eine passende Versorgung ist ein wichtiger Schwerpunkt der Arbeit bei der Nachsorge. Dazu führt SeeYou seit vielen Jahren ein Screening-Verfahren (Edinburgh-Postnatal-Depressions-Skala, kurz EPDS²⁸) zur Erfassung durch. Im Jahr 2021 wurden 118 EPDS-Bögen ausgeteilt (2020: 116). Grundsätzlich wird allen Familien in der Nachsorge ein Gesprächsangebot unterbreitet. So konnten trotz der Pandemie 45 Familien das Angebot annehmen (2020: 35).

Leider hat der Bundesverband die Evaluation aufgrund eingeschränkter Ressourcen zum 31.12.2020 ausgesetzt. Eine Überarbeitung der Befragung ist 2021 erfolgt, eine Pretestphase ist ab Mitte 2022 geplant, an der sich die Sozialmedizinische Nachsorge der Stiftung SeeYou beteiligen wird.

SeeYou selbst hat im Jahr 2021 in Zusammenarbeit mit der Universität Hamburg (Fakultät für Wirtschafts- und Sozialwissenschaften) eine Masterarbeit zum Thema „Verbesserung der Qualität in Nonprofit-Organisationen. Entwicklung eines Befragungsinstruments aus einer qualitativen Perspektive“ in Auftrag gegeben und die zugehörigen Ergebnisse auch dem Bundesverband zur Verfügung gestellt.

Seit 2019 ist SeeYou erneut im Vorstand des Bundesverbands Bunter Kreis vertreten. Der politische Referent der Stiftung wurde in der Mitgliederversammlung mit großer Mehrheit in dieses Gremium gewählt. Dadurch besteht für SeeYou eine engere Rückkopplung zur Interessensvertretung, eigene Ideen und Projekte können so gut platziert werden.

Pflegekurse können im Krankenhaus oder zu Hause stattfinden. Sie richten sich primär an die Angehörigen bzw. andere ehrenamtliche Pflegepersonen von pflegebedürftigen Patient*innen. Pflegekurse können daher sowohl während eines stationären Aufenthaltes als auch nach der Entlassung aus dem Krankenhaus sinnvoll sein. Während der Krankenhausbehandlung können sie schon in der Klinik Angehörige in die pflegerische Versorgung der Patient*innen einbinden. Dies kann insbesondere bei pädiatrischen Patient*innen durch wirkungsvolles elterliches Empowerment überhaupt erst die Voraussetzungen für eine Entlassung aus der Klinik schaffen.

Ein stationärer Aufenthalt ist eine Voraussetzung für die spätestens sechs Wochen nach der Entlassung beginnende Leistung. Die Teilnahme ist für die Angehörigen freiwillig und kostenlos. Pflegekurse kommen dann infrage, wenn ein hoher Pflegebedarf besteht, der mit entsprechender Schulung durch ehrenamtliche Pflegepersonen zu leisten ist.

Die Pflegekurskonzeption orientiert sich an den sogenannten „Aktivitäten des täglichen Lebens“, die in 14 Modulen abgebildet und entsprechend vermittelt werden. Kursteilnehmer*innen können kostenlos an einem, mehreren oder allen Modulen der Pflegekurse teilnehmen. Einzel- und Gruppenschulung während des stationären Aufenthaltes oder eine individuelle Einzelschulung, auch in der häuslichen Umgebung, sind möglich. Die Module dauern jeweils 45 Minuten.
Wird die Bezugsperson noch während des stationären Aufenthaltes in der Pflege des zu versorgenden Kindes geschult, übernimmt sie mit der Durchführung der pflegerischen Aufgabe Verantwortung und gewinnt Sicherheit. Auch ein besseres Therapieverständnis ist in dem Fall zu erwarten, was wiederum die Umsetzung und Akzeptanz verbessert. Zudem kann dadurch die Eltern-Kind-Bindung gefestigt werden. Im besten Fall kann dies zu einer Verkürzung des Krankenhausaufenthaltes führen bzw. in der Folge Krankenhausaufenthalte verhindern. Daneben führt dies zu einer Entlastung des ärztlichen Teams, da geschulte Pflegeexpert*innen mit großer fachlicher Expertise die Pflegekurse durchführen und medizinische Therapien / ärztliche Anordnungen mit viel Zeit in Ruhe erklären können. Pflegekurse ermöglichen eine umfangreiche und individuelle Beratung.

Seit April 2020 ergänzt das Angebot der Pflegekurse das Leistungszentrum der Stiftung SeeYou. Die Kinderkrankenschwestern der Sozialmedizinischen Nachsorge bieten diese Kurse bei Bedarf an. 2021 wurden insgesamt 194 Einheiten individueller Pflegeberatung erbracht, davon 80 Prozent (2021: 96 %) im häuslichen Umfeld, 9 Prozent telefonisch (spezielle Pandemieregelung) und unter 1 Prozent in der Klinik. Im Vorjahresvergleich konnte der Anteil der Gruppenschulungen auf 11 Prozent erhöht werden, was 42 Gruppenschulungen (2021: 14) entspricht.

Auch für 2022 ist geplant, das Angebot der Pflegekurse aufrechtzuerhalten und über das niedrigschwellige Angebot neue Bereiche wie die Kindergastroenterologie, pädiatrische Dermatologie und Kinderneurologie zu erschließen.