Sozialmedizinische Nachsorge

Die passgenauen und wirkungsvollen Hilfen, die erforderlich sind, um eine gesunde Kindesentwicklung zu befördern, erreichen die Kinder so früh wie möglich. Die Nachsorge ist dann erfolgreich, wenn eine Teilhabe der betroffenen Kinder und eine weitestgehend ungestörte Entwicklung gesichert werden. Auch aus einer gesamtgesellschaftlichen Public-Health-Perspektive ist der nachhaltige Erfolg einer teuren und qualitativ hochwertigen Krankenhaustherapie ein wichtiges Ziel. Die Implementierung der Nachsorgeeinrichtung im klinischen Entlassungsmanagement soll zudem zu einer höheren Sensibilität für die Bedeutung von psychosozialen Belastungen der Familie und daraus resultierenden negativen Gesundheitsfolgen für das betroffene Kind führen.

Die systemische Wirkung (Impact) ist an der Stärkung der familiären Kompetenzen, einer verbesserten Teilhabe der Kinder, z. B. in Form der erfolgreichen Integration in das Bildungssystem (Kita, Schule), und dadurch gerechterer Aufwachsensbedingungen für diese Kinder zu erkennen.

Die Zielgruppe der Sozialmedizinischen Nachsorge umfasst Kinder und Jugendliche nach ihrer Entlassung aus der Klinik oder Rehabilitationseinrichtung. Vor allem sehr kleine Früh- und kranke Neugeborene sowie Kinder und Jugendliche mit Diabetes mellitus werden unterstützt. Darüber hinaus können andere akut und schwerst erkrankte Kinder und Jugendliche – wie schwer brandverletzte Kinder, Kinder mit schweren Atemwegs- und Infektionserkrankungen, Kinder mit neurologischen Erkrankungen sowie kinderchirurgische Patient*innen, insbesondere mit Gesichtsfehlbildungen, und Neugeborene mit Trisomie 21 – vom Angebot der Nachsorge profitieren.

Die Nachsorge schließt die Lücke zwischen stationärer und ambulanter Behandlung.

Die Stiftung SeeYou verfolgt das Ziel, allen Familien mit Bedarf an Sozialmedizinischer Nachsorge ein entsprechendes Angebot bei deren Entlassung aus dem Wilhelmstift zu unterbreiten. Auch Patient*innen aus anderen Kliniken, die im Einzugsbereich der Stiftung SeeYou wohnen, können eine entsprechende Unterstützung erhalten.

Zeigt sich bei Kindern, die im Katholischen Kinderkrankenhaus Wilhelmstift oder in kooperierenden Kliniken behandelt werden, ein komplexer Interventionsbedarf bei gleichzeitig ungünstigen Umweltbedingungen, wird rechtzeitig vor der Entlassung (maximal fünf Tage vorher) von den behandelnden Ärzt*innen Sozialmedizinische Nachsorge verordnet.

Die Krankenkasse genehmigt die Sozialmedizinische Nachsorge nach Möglichkeit innerhalb von sieben Arbeitstagen und beauftragt SeeYou mit der Leistungserbringung. Die Stiftung kann zur Analyse des Unterstützungsbedarfs und der Erstellung eines Hilfeplans auch schon in den letzten Tagen des stationären Aufenthaltes aktiv in das Entlassungsmanagement eingebunden werden. 

Nach der Entlassung aus der Krankenhausbehandlung betreuen die Nachsorgemitarbeiter*innen die Patient*innen und deren Familien im Wesentlichen aufsuchend in ihrem persönlichen Umfeld. Sie leiten an, vernetzen zu Versorgungseinrichtungen, welche die Betreuung ggf. langfristig sicherstellen, und motivieren die Familien zur Inanspruchnahme der verordneten Leistungen.

Die Nachsorge endet dann, wenn die Familie die notwendige Versorgungskompetenz aufgebaut hat und die Vernetzung zu den benötigten Hilfseinrichtungen erfolgt ist, in der Regel innerhalb von zwölf Wochen nach der Entlassung aus der Klinik.

Die Sozialmedizinische Nachsorge stellt den reibungslosen Übergang aus der Klinik in die häusliche und ambulante Versorgung sicher. Die räumliche Nähe der Stiftung SeeYou zum Katholischen Kinderkrankenhaus Wilhelmstift sorgt für eine enge Zusammenarbeit mit dem Krankenhaus und einen reibungslosen Informationsfluss. Die Pflegekräfte sind z. T. sowohl in der Klinik als auch bei SeeYou tätig, was den Aufbau einer vertrauensvollen Beziehung zu den Familien ermöglicht.
Im Rahmen der Sozialmedizinischen Nachsorge werden mit der Familie und beteiligten externen Personen bzw. Institutionen (Hebammen, Pädiater*innen, Physiotherapeut*innen, Diabetolog*innen, Psycholog*innen, Ämtern und Behörden) Ziele und Maßnahmen erarbeitet, die im weiteren Verlauf überprüft und ggf. angepasst werden. Die aufsuchende Hilfe schafft ein hohes Maß an Vertrauen. Der Einblick in die häusliche Umgebung erlaubt neben der Einschätzung der Lebensumstände eine erweiterte Beobachtung der Interaktionen innerhalb der Familie sowie die Erfassung weiterer Belastungsfaktoren.

Die Betreuung erfolgt schwerpunktmäßig im häuslichen Bereich. Die Eltern erhalten umfassende Unterstützung bei der medizinischen Therapie ihres Kindes, z. B. werden sie bei der Medikamentengabe oder der Ernährung ihres Kindes angeleitet oder die Mitarbeitenden von SeeYou erklären komplexe medizinische Interventionen wie die Bedienung einer Insulinpumpe. Auch der sichere Umgang mit einem Heimmonitor wird eingeübt. Die Familien erhalten außerdem Unterstützung bei sozialen Fragen wie der Beantragung eines Pflegegrades oder Schwerbehindertenausweises. Weitere wichtige Teile der Nachsorge sind Vernetzung und Anbindung im Gesundheitssystem: zu niedergelassenen Kinderärzt*innen, Frühförderstellen und/oder Physiotherapeut*innen. Das Gedeihen des Kindes wird sorgfältig beobachtet. Das regelmäßige Wiegen von Säuglingen gehört dazu. Eine gute Eltern-Kind-Bindung wird gefördert. Die Leistung wird von einem multiprofessionellen Team erbracht, sodass unterschiedlichste Bedarfe von Familien erkannt sowie angesprochen und hierfür geeignete Hilfen initiiert werden können.

Zur Förderung der kognitiven, emotionalen, sozialen und verhaltensbezogenen Kompetenzen im Umgang mit den Anforderungen aus Krankheitssituation und Behandlung sowie zur Stärkung der familiären Selbstversorgungskompetenz werden folgende Prozesse sichergestellt:

Analyse des Unterstützungsbedarfs, d. h. Erstellung eines Hilfeplans unter Berücksichtigung der familiären Situation sowie des Lebenskontextes von Patient*innen und ihren Angehörigen.

Zur Koordinierung der verordneten Leistungen gehört u. a., den Familien die regionalen Versorgungsangebote darzustellen und den Kontakt zu weiteren Leistungserbringer*innen anzubahnen.

Anleitung und Motivation, u. a. zur Durchführung der Behandlung und Inanspruchnahme verordneter Maßnahmen sowie zur Förderung des Krankheitsverständnisses.

Methodisch erfolgt die Hilfeleistung durch das Case-Management mit den Merkmalen der Bedarfs-, Familien- und Ressourcenorientierung, Ganzheitlichkeit, Wissenschaftlichkeit und Wirtschaftlichkeit. Im Umfeld der Familie bereits verfügbare Hilfsangebote werden vernetzt, fehlende Maßnahmen durch Aufbau entsprechender Angebote ergänzt. Die Methode des Case-Managements gliedert sich in die Teilprozesse Intake, Assessment, Hilfeplanung, Durchführung, Monitoring und Evaluation, die nachfolgend einzeln erläutert werden.

Intake

Der Kontakt zu den betroffenen Familien wird, erleichtert durch die räumliche sowie persönliche Nähe zwischen Stiftung und Kinderkrankenhaus, rasch und niedrigschwellig angebahnt. Im Rahmen eines Konsils (Beratung mehrerer Ärzt*innen über einen Krankheitsfall) wird der Auftrag zur Sozialmedizinischen Nachsorge in der Regel schon während des Klinikaufenthaltes erteilt. Patient*innen/Familien mit anderen Bedarfen werden von der Klinik, z. B. dem Kliniksozialdienst, mit anderen Hilfseinrichtungen vernetzt.

Assessment

Meist noch während der stationären Behandlung erfolgen eine umfassende Familienanamnese sowie eine Analyse der Situation der Familie und des jeweiligen Unterstützungsbedarfes. Dies erfolgt unter Berücksichtigung der vorhandenen und zu fördernden Ressourcen.

Dabei werden die notwendigen Versorgungsmaßnahmen für das akut / chronisch kranke Kind und der Auswirkungen von bestehenden psychosozialen Problemen auf die Behandlung erfasst. Parameter wie Selbstversorgungskompetenz, Eltern-Kind-Interaktion sowie Grad der vorhandenen Vernetzung werden ermittelt. Diese Informationen bilden die Grundlage einer Zielvereinbarung und Hilfeplanerstellung mit der Familie.

Die Dokumentation der Ressourcen- und Problemanalyse erfolgt nach den Grundsätzen der International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) zur Beschreibung des funktionalen Gesundheitszustandes, der Behinderung, der sozialen Beeinträchtigung und der relevanten Umgebungsfaktoren der Patient*innen.

Hilfeplanung und -umsetzung

Ausgehend von der Problem- und Ressourcenanalyse werden Ziele definiert und zwischen Nachsorgemitarbeiter*innen und Patientenfamilie konkrete Vereinbarungen zur Umsetzung der Ziele geschlossen. Diese Ziele und Interventionen werden in einem Hilfeplan festgehalten.

Die Aufstellung des Hilfeplans erfolgt in enger Abstimmung aller Beteiligten. Die vereinbarten Ziele und Interventionen bilden im Hilfeplan die Grundlage der umzusetzenden Hilfen. Der Hilfeplan wird in regelmäßigen Abständen auf seine Gültigkeit überprüft und ggf. aktualisiert.

Bei der Umsetzung der Sozialmedizinischen Nachsorge durch SeeYou werden die in der Hilfeplanung erarbeiteten und festgelegten Maßnahmen sowie Interventionen durchgeführt. Hierbei bilden die Kernprozesse Beratung, Motivation, Anleitung, Vernetzung, Monitoring und Evaluation die Grundpfeiler der Nachsorge.

Beendigung der Nachsorgemaßnahmen / Evaluation

Nach einer meist intensiven Unterstützungsphase zu Beginn der Nachsorge wird der Kontakt langsam eingeschränkt und die Familie so in die Selbstständigkeit begleitet. Die Nachsorge endet mit der Erreichung der Ziele und der Integration von Erkrankung und Therapie in den Alltag. Der Abschluss erfolgt in Übereinstimmung mit der Familie. Im Abstand von vier bis acht Wochen wird die Familie erneut kontaktiert, um den Erfolg der Maßnahme zu evaluieren und ggf. neuerlichen Unterstützungsbedarf zu erkennen. Zudem werden durch eine bundesweite Evaluation sowohl bei den Familien als auch den Nachsorgemitarbeitenden die Kompetenz der Familie und der Erfolg der Nachsorgeleistungen erfragt.

Für die Sozialmedizinische Nachsorge setzt SeeYou ein seit Jahren stabiles multiprofessionelles Team ein. 

Personal der Stiftung SeeYou

• Teamleitung²⁴
• Ärztliche Leitung²⁵
• Psychosozialer Dienst²⁶
• Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger*innen²⁷
• Verwaltung
• Qualitätsmanagement

Ausstattung und Räumlichkeiten

• Räume und Büroausstattung im barrierefreien PATRIZIA KinderHaus sowie
• Dienstfahrzeuge

Weitere relevante Ressourcen

• hohe multiprofessionelle Fachkompetenz
• ausgeprägte sozialräumliche Vernetzung der Mitarbeitenden
• erfolgreiche Fundraising-Projekte

Ab Ende Oktober 2023 absolvierte eine Studentin der Transdisziplinären Frühförderung an der MSH Medical School Hamburg ihr 5-monatiges Praxissemester in der Stiftung. Sie unterstütze das Team der Sozialmedizinischen Nachsorge und begleitete zu Hausbesuchen.

Die Stiftung SeeYou liegt meist etwas über Bundesdurchschnitt. Auffallend ist, dass das der Ergebnisse bei der Sicherstellung der medizinisch-pflegerischen Versorgung deutlich vom Bundesdurchschnitt abweicht und in der Zielerreichung schlechter ist. Warum dies so ist, wurde versucht im Team analysiert und folgende Beobachtung geäußert: die Kinderärztliche Versorgung im Osten Hamburgs wird jährlich schlechter, Kinderarztpraxen schließen oder haben Aufnahmestopp, so dass es dem Team immer schwerer gelingt, Familien an wohnortnahe Praxen anzubinden.  

Das Team hat sich außerdem zum Ziel gesetzt im Jahr 2024 möglichst alle abge-schlossenen Nachsorgefälle zu evaluieren. 
Von den betreuten Familien 2023 haben uns 13 eine Rückmeldung gegeben. Die Sicherstellung der medizinisch-pflegerisch-therapeutischen Versorgung wurde von den Familien ähnlich interpretiert, wie vom Team. Während die Stiftung SeeYou in vielen Bereichen hervorragende Bewertungen erhält, gibt es einige spezifische Be-reiche, in denen Verbesserungen möglich sind. Wie im Vorjahr fällt auf, dass Fami-lien sich die Begleitung zu medizinischen Terminen gewünscht hätten. Hier besteht ein deutlicher Handlungsbedarf, der im Team auch diskutiert wurde und erste Ideen für Kommunikation und Informationsmanagement entwickelt wurden. Abschließend kann man sagen, dass die Eltern mit der Leistung sehr zufrieden waren und 92% diese auch weiterempfehlen würden. 

Pflegekurse können daher sowohl während eines stationären Aufenthaltes als auch nach der Entlassung aus dem Krankenhaus sinnvoll sein. Während der Krankenhausbehandlung können dadurch schon in der Klinik Angehörige in die pflegerische Versorgung der Patient*innen eingebunden werden. Dies kann insbesondere bei pädiatrischen Patient*innen durch wirkungsvolles elterliches Empowerment überhaupt erst die Voraussetzungen für eine Entlassung aus der Klinik schaffen.

Ein stationärer Aufenthalt ist eine Voraussetzung für die spätestens sechs Wochen nach der Entlassung beginnende Leistung. Die Teilnahme ist für die Angehörigen freiwillig und kostenlos. Pflegekurse kommen dann infrage, wenn ein hoher Pflegebedarf besteht, der mit entsprechender Schulung durch ehrenamtliche Pflegepersonen zu leisten ist.

Die Pflegekurskonzeption orientiert sich an den sogenannten „Aktivitäten des täglichen Lebens“, die in 14 Modulen abgebildet und entsprechend vermittelt werden. Kursteilnehmer*innen können kostenlos an einem, mehreren oder allen Modulen der Pflegekurse teilnehmen. Einzel- und Gruppenschulung während des stationären Aufenthaltes oder eine individuelle Einzelschulung, auch in der häuslichen Umgebung, sind möglich. Die Module dauern jeweils 45 Minuten.

Wird die Bezugsperson noch während des stationären Aufenthaltes in der Pflege des zu versorgenden Kindes geschult, übernimmt sie mit der Durchführung der pflegerischen Aufgabe Verantwortung und gewinnt Sicherheit. In dem Fall ist zugleich ein besseres Therapieverständnis zu erwarten, was wiederum die Umsetzung und Akzeptanz verbessert. Zudem kann dadurch die Eltern-Kind-Bindung gefestigt werden. Im besten Fall führt dies zu einer Verkürzung des Krankenhausaufenthaltes bzw. verhindert in der Folge Krankenhausaufenthalte. Daneben führt dies zu einer Entlastung des ärztlichen Teams, da geschulte Pflegeexpert*innen mit großer fachlicher Expertise die Pflegekurse durchführen und medizinische Therapien / ärztliche Anordnungen mit viel Zeit in Ruhe erklären können. Pflegekurse ermöglichen eine umfangreiche und individuelle Beratung.

Seit April 2020 ergänzt das Angebot der Pflegekurse das Leistungszentrum der Stiftung SeeYou. Die Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger*innen der Sozialmedizinischen Nachsorge bieten diese Kurse bei Bedarf an. 2023 wurden insgesamt 655 Einheiten individueller Pflegeberatung erbracht, dass entspricht einer Steigerung um mehr als das zweieinhalbfache (2022: 250 Einheiten). 2023 wurden 70,5 Prozent (2022: 58,8 %) im häuslichen Umfeld, 6,6 Prozent telefonisch (spezielle Pandemieregelung; 2022: 14 %) und 18,8 Prozent in der Klinik (2022: 2,8 %) erbracht. Im Vorjahresvergleich ließ der Anteil der Gruppenschulungen mit 27 Gruppenschulungen (2022: 36) etwas nach.
Ihre Rückmeldung ist uns wichtig!