Sozialmedizinische Nachsorge

Die passgenauen und wirkungsvollen Hilfen, die erforderlich sind, um eine gesunde Kindesentwicklung zu befördern, erreichen die Kinder so früh wie möglich. Die Nachsorge ist dann erfolgreich, wenn eine Teilhabe der betroffenen Kinder und eine weitestgehend ungestörte Entwicklung gesichert werden. Auch aus einer gesamtgesellschaftlichen Public-Health-Perspektive ist der nachhaltige Erfolg einer teuren und qualitativ hochwertigen Krankenhaustherapie ein wichtiges Ziel. Die Implementierung der Nachsorgeeinrichtung im klinischen Entlassungsmanagement soll zudem zu einer höheren Sensibilität für die Bedeutung von psychosozialen Belastungen der Familie und daraus resultierenden negativen Gesundheitsfolgen für das betroffene Kind führen.

Die systemische Wirkung (Impact) ist an der Stärkung der familiären Kompetenzen, einer verbesserten Teilhabe der Kinder, z. B. in Form der erfolgreichen Integration in das Bildungssystem (Kita, Schule), und dadurch gerechterer Aufwachsensbedingungen für diese Kinder zu erkennen.

Die Zielgruppe der Sozialmedizinischen Nachsorge umfasst Kinder und Jugendliche nach ihrer Entlassung aus der Klinik oder Rehabilitationseinrichtung. Vor allem sehr kleine Früh- und kranke Neugeborene sowie Kinder und Jugendliche mit Diabetes mellitus werden unterstützt. Darüber hinaus können andere akut und schwerst erkrankte Kinder und Jugendliche – wie schwer brandverletzte Kinder, Kinder mit schweren Atemwegs- und Infektionserkrankungen, Kinder mit neurologischen Erkrankungen sowie kinderchirurgische Patient*innen, insbesondere mit Gesichtsfehlbildungen, und Neugeborene mit Trisomie 21 – vom Angebot der Nachsorge profitieren.

Die Nachsorge schließt die Lücke zwischen stationärer und ambulanter Behandlung.

Die Stiftung SeeYou verfolgt das Ziel, allen Familien mit Bedarf an Sozialmedizinischer Nachsorge ein entsprechendes Angebot bei deren Entlassung aus dem Wilhelmstift zu unterbreiten. Auch Patient*innen aus anderen Kliniken, die im Einzugsbereich der Stiftung SeeYou wohnen, können eine entsprechende Unterstützung erhalten.

Zeigt sich bei Kindern, die im Katholischen Kinderkrankenhaus Wilhelmstift oder in kooperierenden Kliniken behandelt werden, ein komplexer Interventionsbedarf bei gleichzeitig ungünstigen Umweltbedingungen, wird rechtzeitig vor der Entlassung (maximal fünf Tage vorher) von den behandelnden Ärzt*innen Sozialmedizinische Nachsorge verordnet.

Die Die Stiftung kann zur Analyse des Unterstützungsbedarfs und der Erstellung eines Hilfeplans auch schon in den letzten Tagen des stationären Aufenthaltes aktiv in das Entlassungsmanagement eingebunden werden.

Nach der Entlassung aus der Krankenhausbehandlung betreuen die Nachsorgemitarbeiter*innen die Patient*innen und deren Familien im Wesentlichen aufsuchend in ihrem persönlichen Umfeld. Sie leiten an, vernetzen zu Versorgungseinrichtungen, welche die Betreuung ggf. langfristig sicherstellen, und motivieren die Familien zur Inanspruchnahme der verordneten Leistungen.

Die Nachsorge endet dann, wenn die Familie die notwendige Versorgungskompetenz aufgebaut hat und die Vernetzung zu den benötigten Hilfseinrichtungen erfolgt ist, in der Regel innerhalb von zwölf Wochen nach der Entlassung aus der Klinik.

Die Sozialmedizinische Nachsorge stellt den reibungslosen Übergang aus der Klinik in die häusliche und ambulante Versorgung sicher. Die räumliche Nähe der Stiftung SeeYou zum Katholischen Kinderkrankenhaus Wilhelmstift sorgt für eine enge Zusammenarbeit mit dem Krankenhaus und einen reibungslosen Informationsfluss. Die Pflegekräfte sind z. T. sowohl in der Klinik als auch bei SeeYou tätig, was den Aufbau einer vertrauensvollen Beziehung zu den Familien ermöglicht.

Im Rahmen der Sozialmedizinischen Nachsorge werden mit der Familie und beteiligten externen Personen bzw. Institutionen (Hebammen, Pädiater*innen, Physiotherapeut*innen, Diabetolog*innen, Psycholog*innen, Ämtern und Behörden) Ziele und Maßnahmen erarbeitet, die im weiteren Verlauf überprüft und ggf. angepasst werden. Die aufsuchende Hilfe schafft ein hohes Maß an Vertrauen. Der Einblick in die häusliche Umgebung erlaubt neben der Einschätzung der Lebensumstände eine erweiterte Beobachtung der Interaktionen innerhalb der Familie sowie die Erfassung weiterer Belastungsfaktoren.

Die Betreuung erfolgt schwerpunktmäßig im häuslichen Bereich. Die Eltern erhalten umfassende Unterstützung bei der medizinischen Therapie ihres Kindes, z. B. werden sie bei der Medikamentengabe oder der Ernährung ihres Kindes angeleitet oder die Mitarbeitenden von SeeYou erklären komplexe medizinische Interventionen wie die Bedienung einer Insulinpumpe. Auch der sichere Umgang mit einem Heimmonitor wird eingeübt. Die Familien erhalten außerdem Unterstützung bei sozialen Fragen wie der Beantragung eines Pflegegrades oder Schwerbehindertenausweises. Weitere wichtige Teile der Nachsorge sind Vernetzung und Anbindung im Gesundheitssystem: zu niedergelassenen Kinderärzt*innen, Frühförderstellen und/oder Physiotherapeut*innen. Das Gedeihen des Kindes wird sorgfältig beobachtet. Das regelmäßige Wiegen von Säuglingen gehört dazu. Eine gute Eltern-Kind-Bindung wird gefördert. Die Leistung wird von einem multiprofessionellen Team erbracht, sodass unterschiedlichste Bedarfe von Familien erkannt sowie angesprochen und hierfür geeignete Hilfen initiiert werden können.

Zur Förderung der kognitiven, emotionalen, sozialen und verhaltensbezogenen Kompetenzen im Umgang mit den Anforderungen aus Krankheitssituation und Behandlung sowie zur Stärkung der familiären Selbstversorgungskompetenz werden folgende Prozesse sichergestellt:

Analyse des Unterstützungsbedarfs, d. h. Erstellung eines Hilfeplans unter Berücksichtigung der familiären Situation sowie des Lebenskontextes von Patient*innen und ihren Angehörigen.

Zur Koordinierung der verordneten Leistungen gehört u. a., den Familien die regionalen Versorgungsangebote darzustellen und den Kontakt zu weiteren Leistungserbringer*innen anzubahnen.

Anleitung und Motivation, u. a. zur Durchführung der Behandlung und Inanspruchnahme verordneter Maßnahmen sowie zur Förderung des Krankheitsverständnisses.

Methodisch erfolgt die Hilfeleistung durch das Case-Management mit den Merkmalen der Bedarfs-, Familien- und Ressourcenorientierung, Ganzheitlichkeit, Wissenschaftlichkeit und Wirtschaftlichkeit. Im Umfeld der Familie bereits verfügbare Hilfsangebote werden vernetzt, fehlende Maßnahmen durch Aufbau entsprechender Angebote ergänzt. Die Methode des Case-Managements gliedert sich in die Teilprozesse Intake, Assessment, Hilfeplanung, Durchführung, Monitoring und Evaluation, die nachfolgend einzeln erläutert werden.

Intake

Der Kontakt zu den betroffenen Familien wird, erleichtert durch die räumliche sowie persönliche Nähe zwischen Stiftung und Kinderkrankenhaus, rasch und niedrigschwellig angebahnt. Im Rahmen eines Konsils (Beratung mehrerer Ärzt*innen über einen Krankheitsfall) wird der Auftrag zur Sozialmedizinischen Nachsorge in der Regel schon während des Klinikaufenthaltes erteilt. Patient*innen/Familien mit anderen Bedarfen werden von der Klinik, z. B. dem Kliniksozialdienst, mit anderen Hilfseinrichtungen vernetzt.

Assessment

Meist noch während der stationären Behandlung erfolgen eine umfassende Familienanamnese sowie eine Analyse der Situation der Familie und des jeweiligen Unterstützungsbedarfes. Dies erfolgt unter Berücksichtigung der vorhandenen und zu fördernden Ressourcen.

Dieses Assessment erfolgt unter Berücksichtigung der notwendigen Versorgungsmaßnahmen für das akut/chronisch kranke Kind und der Auswirkungen von bestehenden psychosozialen Problemen auf die Behandlung. Parameter wie Selbstversorgungskompetenz, Eltern-Kind-Interaktion sowie Grad der vorhandenen Vernetzung werden ermittelt.

Die Dokumentation der Ressourcen- und Problemanalyse erfolgt nach den Grundsätzen der International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) zur Beschreibung des funktionalen Gesundheitszustandes, der Behinderung, der sozialen Beeinträchtigung und der relevanten Umgebungsfaktoren der Patient*innen.

Erstere bildet die Grundlage einer Zielvereinbarung und Hilfeplanerstellung.

Hilfeplanung und -umsetzung

Ausgehend von der Problem- und Ressourcenanalyse werden Ziele definiert und zwischen Nachsorgemitarbeiter*innen und Patientenfamilie konkrete Vereinbarungen zur Umsetzung der Ziele geschlossen. Diese Ziele und Interventionen werden in einem Hilfeplan festgehalten.

Die Aufstellung des Hilfeplans erfolgt in enger Abstimmung aller Beteiligten. Die vereinbarten Ziele und Interventionen bilden im Hilfeplan die Grundlage der umzusetzenden Hilfen. Der Hilfeplan wird in regelmäßigen Abständen auf seine Gültigkeit überprüft und ggf. aktualisiert.

Bei der Umsetzung der Sozialmedizinischen Nachsorge durch SeeYou werden die in der Hilfeplanung erarbeiteten und festgelegten Maßnahmen sowie Interventionen durchgeführt. Hierbei bilden die Kernprozesse Beratung, Motivation, Anleitung, Vernetzung, Monitoring und Evaluation die Grundpfeiler der Nachsorge.

Beendigung der Nachsorgemaßnahmen / Evaluation

Nach einer meist intensiven Unterstützungsphase zu Beginn der Nachsorge wird der Kontakt langsam eingeschränkt und die Familie so in die Selbstständigkeit begleitet. Die Nachsorge endet mit der Erreichung der Ziele und der Integration von Erkrankung und Therapie in den Alltag. Der Abschluss erfolgt in Übereinstimmung mit der Familie. Im Abstand von vier bis acht Wochen wird die Familie erneut kontaktiert, um den Erfolg der Maßnahme zu evaluieren und ggf. neuerlichen Unterstützungsbedarf zu erkennen. Zudem werden durch eine bundesweite Evaluation sowohl bei den Familien als auch den Nachsorgemitarbeitenden die Kompetenz der Familie und der Erfolg der Nachsorgeleistungen erfragt.

SeeYou setzte insgesamt 4,6 Vollzeitkräfte verteilt auf zehn Mitarbeitende mit folgenden fachlichen und sonstigen Ressourcen ein:

Personal der Stiftung SeeYou

• Teamleitung²⁴
• Ärztliche Leitung²⁵
• Psychosozialer Dienst²⁶
• Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger*innen²⁷
• Verwaltung
• Qualitätsmanagement

Ausstattung und Räumlichkeiten

• Räume und Büroausstattung im barrierefreien PATRIZIA KinderHaus sowie
• Dienstfahrzeuge

Weitere relevante Ressourcen

• hohe multiprofessionelle Fachkompetenz
• ausgeprägte sozialräumliche Vernetzung der Mitarbeitenden
• erfolgreiche Fundraising-Projekte

Seit Oktober 2022 absolviert eine Studentin ihr 6-monatiges Praxissemester in der Stiftung. Sie studiert im 5. Fachsemester des Bachelorstudiengangs Transdisziplinäre Frühförderung an der MSH Medical School Hamburg. Sie begleitet zu Hausbesuchen und unterstützt das Team der Sozialmedizinischen Nachsorge.

Insgesamt wurden rund 7 Widersprüche nach Antragsablehnung eingelegt, davon war nur einer erfolgreich. Diese Entwicklung wird engmaschig überwacht und in Einzelfällen der direkte Kontakt zu den Kassen gesucht.

Die Bearbeitung der Anträge durch die Krankenkassen dauert im Median 6 Tage und ist somit im Vergleich zum Vorjahr (2021: 6 Tage) konstant. Leider sind immer mehr Kinder zum Entlassungszeitpunkt noch nicht krankenversichert. Dies verzögert den Prozess der Antragsstellung erheblich und verhindert so oftmals eine zeitgerechte Leistungserbringung.

Die Ursachen für eine fehlende Krankenversicherung sind zum einen ein erst sehr kurzer Aufenthalt der Familie in Deutschland und damit verbunden ein noch unklarer Aufenthaltsstatus vieler Familien. Zum anderen konnten die Behörden pandemiebedingt nicht persönlich aufgesucht werden. Beides behinderte die rechtzeitige Ausstellung der Geburtsurkunde als Voraussetzung für einen Antrag auf Mitgliedschaft bei der Krankenkasse. Dadurch kann auch eine Leistung wie die Sozialmedizinische Nachsorge nicht beantragt werden. Das Nachsorgeteam ist diesem Missstand dadurch begegnet, dass es oftmals auch ohne Antragsbewilligung der Kassen mit der Unterstützung begonnen hat. Möglich ist dies jedoch nur durch entsprechende Spenden.

Die Diabetesberaterinnen der Stiftung SeeYou haben im Jahr 2022 insgesamt 48 Diabetes-Schulungen durchgeführt (2021: 60 Schulungen). Schulungsinhalte sind beispielsweise die folgenden: die Symptome einer Über- oder Unterzuckerung zu erkennen, das Kind bei den Blutzuckermessungen und dem Handling der Insulingaben/-pumpen zu unterstützen. Das Ziel ist, den betreuenden Bezugspersonen Sicherheit zu geben und den Kindern dadurch eine Teilhabe z. B. an Klassenausflügen/-reisen oder Sportveranstaltungen zu ermöglichen.

Dank der finanziellen Unterstützung der Diabetes Stiftung am Krankenhaus Winsen (https://diabetesstiftung-winsen.de/#projekte) ist es möglich, gezielt Erzieher*innen und Lehrer*innen zu schulen, welche ein an Diabetes Typ 1 erkranktes Kind betreuen oder unterrichten.

Zitat von Renate Peters, Stiftungsvorstand, Diabetes Stiftung am Krankenhaus Winsen:

„Die Stiftung SeeYou ist ein Anker für viele Familien, deren Kinder an Diabetes erkrankt sind. Wir sind stolz darauf, dass wir die Arbeit der Stiftung SeeYou finanziell unterstützen dürfen.“

Die bedarfsgerechte Beratung von Müttern mit postpartaler Depression sowie deren Vernetzung in eine passende Versorgung ist ein wichtiger Schwerpunkt der Arbeit bei der Nachsorge. Dazu führt SeeYou seit vielen Jahren ein Screening-Verfahren (Edinburgh-Postnatal-Depressions-Skala, kurz EPDS²⁸) zur Erfassung durch. Im Jahr 2022 wurden 101 EPDS-Bögen ausgeteilt (2021: 118). Grundsätzlich wird allen Familien in der Nachsorge ein Gesprächsangebot unterbreitet. 39 Familien haben das Angebot angenommen (2021: 45), was mit 42% dem Vorjahresniveau (2021: 41%) entspricht.

Leider hat der Bundesverband die Evaluation aufgrund eingeschränkter Ressourcen zum 31.12.2020 ausgesetzt. Eine Überarbeitung der Befragung ist 2021 erfolgt, eine Pre-Testphase, an der sich auch das Nachsorgeteam der Stiftung SeeYou beteiligt hat, fand im 2. Halbjahr 2022 statt. Vom Team wurden 34 Nachsorgeabschlüsse evaluiert, von den Familien haben 13 eine Rückmeldung gegeben.

Die Familien, die uns eine Rückmeldung gegeben haben, waren sehr zufrieden mit der Nachsorge, einige hätten sich die Begleitung zu Ärzten oder anderen Vernetzungspartnern gewünscht. Im Team wurde dieser Kritikpunkt besprochen, aufgrund der Pandemieeinschränkungen waren Begleitungen in 2022 nicht wie gewohnt bzw. gewünscht möglich. In 2023 wollen wir versuchen, diesen Wünschen wieder besser nachzukommen.

Pflegekurse können daher sowohl während eines stationären Aufenthaltes als auch nach der Entlassung aus dem Krankenhaus sinnvoll sein. Während der Krankenhausbehandlung können dadurch schon in der Klinik Angehörige in die pflegerische Versorgung der Patient*innen eingebunden werden. Dies kann insbesondere bei pädiatrischen Patient*innen durch wirkungsvolles elterliches Empowerment überhaupt erst die Voraussetzungen für eine Entlassung aus der Klinik schaffen.

Ein stationärer Aufenthalt ist eine Voraussetzung für die spätestens sechs Wochen nach der Entlassung beginnende Leistung. Die Teilnahme ist für die Angehörigen freiwillig und kostenlos. Pflegekurse kommen dann infrage, wenn ein hoher Pflegebedarf besteht, der mit entsprechender Schulung durch ehrenamtliche Pflegepersonen zu leisten ist.

Die Pflegekurskonzeption orientiert sich an den sogenannten „Aktivitäten des täglichen Lebens“, die in 14 Modulen abgebildet und entsprechend vermittelt werden. Kursteilnehmer*innen können kostenlos an einem, mehreren oder allen Modulen der Pflegekurse teilnehmen. Einzel- und Gruppenschulung während des stationären Aufenthaltes oder eine individuelle Einzelschulung, auch in der häuslichen Umgebung, sind möglich. Die Module dauern jeweils 45 Minuten.

Wird die Bezugsperson noch während des stationären Aufenthaltes in der Pflege des zu versorgenden Kindes geschult, übernimmt sie mit der Durchführung der pflegerischen Aufgabe Verantwortung und gewinnt Sicherheit. In dem Fall ist zugleich ein besseres Therapieverständnis zu erwarten, was wiederum die Umsetzung und Akzeptanz verbessert. Zudem kann dadurch die Eltern-Kind-Bindung gefestigt werden. Im besten Fall führt dies zu einer Verkürzung des Krankenhausaufenthaltes bzw. verhindert in der Folge Krankenhausaufenthalte. Daneben führt dies zu einer Entlastung des ärztlichen Teams, da geschulte Pflegeexpert*innen mit großer fachlicher Expertise die Pflegekurse durchführen und medizinische Therapien / ärztliche Anordnungen mit viel Zeit in Ruhe erklären können. Pflegekurse ermöglichen eine umfangreiche und individuelle Beratung.

Seit April 2020 ergänzt das Angebot der Pflegekurse das Leistungszentrum der Stiftung SeeYou. Die Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger*innen der Sozialmedizinischen Nachsorge bieten diese Kurse bei Bedarf an. 2022 wurden insgesamt 250 Einheiten individueller Pflegeberatung erbracht, davon 58,8 Prozent (2021: 80 %) im häuslichen Umfeld, 14 Prozent telefonisch (spezielle Pandemieregelung; 2021: 10,31 %) und 2,8 Prozent in der Klinik (2021: 1 %). Im Vorjahresvergleich blieb der Anteil der Gruppenschulungen mit 36 Gruppenschulungen (2021: 42) ähnlich.